《關(guān)于調(diào)整淮安市職工生育保險(xiǎn)和居民醫(yī)保住院分娩醫(yī)療待遇的通知》政策解讀

為適應(yīng)人口形勢(shì)新變化和推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展新要求，落實(shí)國(guó)家、省積極生育支持政策，強(qiáng)化生育保險(xiǎn)制度保障功能，6月10日，市醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于調(diào)整淮安市職工生育保險(xiǎn)和居民醫(yī)保住院分娩醫(yī)療待遇的通知》，現(xiàn)將相關(guān)政策解讀如下。

一、職工生育保險(xiǎn)政策有哪些調(diào)整？

1.不設(shè)起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)

職工醫(yī)保參保人員在生育和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)期間發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)論市內(nèi)還是市外，均不設(shè)起付線(xiàn)，可直接按比例報(bào)銷(xiāo)。

2.調(diào)整報(bào)銷(xiāo)比例

（1）在市內(nèi)二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由職工基本醫(yī)保基金全額支付；

（2）在市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由職工基本醫(yī)保基金按90%比例支付。

二、城鄉(xiāng)居民住院分娩待遇有哪些調(diào)整？

1.不設(shè)起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)

女性居民醫(yī)保參保人員住院分娩期間發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)論市內(nèi)還是市外，均不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

2.實(shí)現(xiàn)市內(nèi)自主就醫(yī)

女性居民醫(yī)保參保人員可在市內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，報(bào)銷(xiāo)政策根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定，無(wú)需開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明。

3.提高報(bào)銷(xiāo)比例

女性居民醫(yī)保參保人員住院分娩期間發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)保基金按比例報(bào)銷(xiāo)。市內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例分別為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例調(diào)整5個(gè)百分點(diǎn)，提高至70%。

三、跨統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用有哪些調(diào)整？

1.不設(shè)起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)

我市基本醫(yī)保參保人員，跨統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用均不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

2.異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例按原政策執(zhí)行

（1）職工醫(yī)保：按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診的職工醫(yī)保參保人員在生育和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)期間發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例不降低，即在市外二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)由職工醫(yī)保基金全額支付，在市外三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由職工醫(yī)保基金按90%比例支付。未按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診的職工醫(yī)保參保人員，支付比例降低20個(gè)百分點(diǎn)，即市外二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)80%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)70%。

（2）居民醫(yī)保：按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診的女性居民醫(yī)保參保人員住院分娩期間發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，在市外一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由居民醫(yī)保基金分別按80%、70%、65%比例支付。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的女性居民醫(yī)保參保人員，支付比例在原有比例的點(diǎn)數(shù)上下降20個(gè)百分點(diǎn)，即在市外一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由居民醫(yī)保基金分別按65%、55%、50%比例支付。

 四、文件具體執(zhí)行時(shí)間是什么時(shí)候？

本通知政策調(diào)整事項(xiàng)自2025年7月1日起執(zhí)行，以孕產(chǎn)婦分娩出院時(shí)間計(jì)算。比如產(chǎn)婦6月25日入院分娩，7月1日出院，可按規(guī)定享受調(diào)整后待遇。